………………………………….
                                                                                                                                          ( data, miejscowość)

 Pieczęć zakładu pracy                                                                            

                                                                               Burmistrz 
                                                                                	         Gminy Zwoleń
         Plac Kochanowskiego 1
         26 – 700 Zwoleń

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
                          MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020r. poz.910 z późn. zm ) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: .................................................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ........................................................................................................................................................
.
3. Dokładny adres zakładu pracy: ..........................................................................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................................................................

5. NIP: ....................................................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ...................................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

     ………………………………………………………………………………………………………………………….….    

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ......................................................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ...............................................................................................................

3. Data urodzenia: ..................................................................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ..........................................................................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ..............................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ..............................................................................................................................................................................................
 
 9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ......................................................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ……………..…… miesięcy …………….…… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ............................................................................................................................................................................................

     ............................................................................................................................................................................................
     
11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ............................................................................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ..........................................................................
13. Organ przeprowadzający egzamin:………………………………………………………………………..…………….

Na podstawie art. 122 ust. 6 i 7 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.- Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2020 poz.910.późn. zm.)
Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika składa się w terminie 3 miesięcy od dnia zdania przez młodocianego pracownika egzaminu nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy, zgodnie z przepisami, w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania (data na dyplomie, certyfikacie, świadectwie, zaświadczenie) w Urzędzie Gminy właściwym ze względu na miejsce zamieszkania młodocianego pracownika. Dofinansowanie przyznaje wójt, burmistrz, prezydent Miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania młodocianego pracownika.	

      	

III.	ZAŁĄCZNIKI:

•	Kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje pracodawcy lub osoby prowadzącej zakład w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych (dyplom mistrzowski, świadectwa, uprawnienia pedagogiczne),
•	W przypadku prowadzenia praktycznego przygotowania zawodowego  przez pracownika lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy, zaświadczenie potwierdzające stosunek łączący ich z pracodawcą (np. kopia umowy o pracę, kopia umowy zlecenie),
•	Kopia odpowiednio dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, potwierdzającego zdanie egzaminu, albo zaświadczenie potwierdzające że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania (oryginał do wglądu),
•	Kopia umowy o pracę  zawartej z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia świadectwa pracy,
•	Kopia świadectwa pracy u poprzedniego pracodawcy (w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania nauki),
•	Potwierdzenie realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego lub kopia świadectwa ze szkoły,
•	Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Kopie zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie pracodawcy o byciu rzemieślnikiem. 
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

.......................................................				                  .............................................................
                miejsce i data				                                                  podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

1.	Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej art. 233 § 1* Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2.	Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania z dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników
3.	Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb uzyskania dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników przez Urząd Miejski w Zwoleniu zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2016 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781).

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia  o ochronie danych), zwanego dalej „RODO” informujemy, że:
1)	Administratorem przekazanych danych osobowych jest Gmina Zwoleń z siedzibą w Zwoleniu przy Placu Kochanowskiego 1. 
2)	Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się e-mailowo: inspektor@cbi24.pl
3)	Dane będą przetwarzane w celu załatwienia sprawy, której dotyczy złożony wniosek, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz przechowywane po załatwieniu sprawy przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa.
4)	Dane mogą być udostępnianie podmiotom upoważnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
5)	Ma Pani/Pan prawo do żądania udostępnienia swoich danych, a w przypadku stwierdzenia ich nieprawidłowości do sprostowania, uzupełnienia lub ograniczenia przetwarzania na okres pozwalający sprawdzić prawidłowość tych danych przez Administratora. Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie danych narusza przepisy RODO.
Podanie danych jest konieczne do rozpatrzenia wniosku, a konsekwencją ich niepodania jest niezałatwienie sprawy, której dotyczy wniosek. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą wykorzystywane do profilowania.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Zwoleń, w celu rozpatrzenia wniosku. Dane osobowe podaję dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałam (-em) się z treścią zamieszczonej klauzuli informacyjnej.

Zwoleń, dnia __________________                                                        _______________________________
                                                                                                                                  (podpis wnioskodawcy)

*Art. 233 § 1 KK „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 8”