………..…….……………………..
	miejscowość, data

    
                     Pieczęć Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko oraz adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
NIP …….................................................................................................................................................................

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny ( Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn.zm.), w związku z ubieganiem się 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym (obrotowym) oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych (obrotowych): 

 nie otrzymałem/am pomocy publicznej przyznawanej zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), 
 otrzymałem/am pomoc publiczną przyznawaną zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), w łącznej kwocie ………………………………………………...……………………….zł co stanowi kwotę: ……………………………………………euro1. 

……………………………………………………………
                                                                                                                             (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej

Załączniki* :
1) wykaz otrzymanej pomocy,
2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).
* odpowiednie zakreślić.

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
Lp.	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy
(dzień-miesiąc-rok)	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy	Forma pomocy	Wartość pomocy brutto	
						w PLN	w EUR	
.1....								

								

								

								

(w razie potrzeby proszę dodać kolejną kartkę)	Łączna wartość pomocy de minimis:			

……………………………………………………………
                                                                                                                             (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej

                      
Uwaga:

Pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 euro (100 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.